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                    農村留守兒童的心理健康問題評估問卷調查
        
            
        
            
        

                
        
                    
        
                        
                    
        
                    
        
                    
        
                        
        1. 您的性別
        2. 您的年齡
        請選擇
        3. 父母雙方是否都外出務工
        4. 您目前的監護情況
        5. 父母平均多久回家一次
        6. 您與父母主要的聯系方式
        7. 請對以下描述的符合程度進行評價（1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比較符合，5=完全符合）
        

          

        • 1=完全不符合
        • 2=不太符合
        • 3=一般
        • 4=比較符合
        • 5=完全符合
        

        

        

        
我感到孤獨
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
我經常感到不安或焦慮
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
我對周圍的事物提不起興趣
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
我能很好地與同學相處
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
我能獨立完成學習任務
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        8. 當您遇到困難時，通常會向誰求助
        9. 你覺得向別人傾訴心理是一件為難的事情嗎？
        10. 您對自己的未來是否有明確的目標
        11. 您對自己的生活狀態的滿意程度
        12. 您平時的課余活動有哪些（可多選）
        13. 您是否曾有過不想上學的想法
        14. 您對目前生活的整體感受，愿意給它打多少分（0-10分，0分最低，10分最高）
        15. 你所在的村子/社區有沒有開展過針對留守兒童的心理健康活動？
        16. 你的學校有沒有提供心理健康相關的服務（如心理輔導室、心理老師、心理健康講座等）？
        17. 您認為目前自己在生活或學習中遇到的最大困難是什么？
        18. 您希望獲得哪些方面的幫助來改善自己的心理狀態？
        
                    
        
                
        
                
            
        
        
        
        
        
        
            
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