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        老年人心理狀態與腦功能健康狀況調查問卷

        尊敬的老年朋友:您好!由衷感謝您犧牲寶貴時間配合完成本次調查。本問卷用于學術研究,旨在探究消極心理因素與老年人腦功能衰退的關聯。問卷全程匿名,所有數據嚴格保密,僅作統計分析,無任何商業用途。請您根據自身真實情況獨立作答,無對錯之分。謝謝您的參與!
        1. 性別
        2. 年齡
        3. 文化程度
        4. 婚姻狀況
        5. 居住方式
        6. 居住方式其他情況說明
        7. 月均收入水平
        8. 既往慢性病史
        9. 既往慢性病史其他情況說明
        10. 日常活動主要陪伴者
        11. 老年抑郁量表
        您覺得生活空虛嗎?
        您是否常感到厭倦?
        您覺得未來有希望嗎?
        您是否大部分時間感到幸福?
        您是否常感到孤立無援?
        您是否坐立不安,心煩意亂?
        您是否覺得記憶力比以前差?
        您是否覺得活著毫無意義?
        12. 失落與孤獨感量表
        • 完全不符合
        • 不太符合
        • 一般
        • 比較符合
        • 完全符合
        我感到自己與他人隔絕
        我感到沒人真正了解我
        我在社交中覺得多余
        我與周圍人沒有共同語言
        我無法融入身邊的圈子
        13. 生活事件量表
        • 對您輕度影響
        • 對您中度影響
        • 對您重度影響
        配偶/親人去世
        自己/家人患重病
        經濟狀況顯著惡化
        與家人發生嚴重矛盾
        退休/失去工作
        搬家到陌生環境
        社交活動顯著減少
        被診斷為慢性疾病
        14. 領悟社會支持量表
        • 極不同意
        • 不同意
        • 一般
        • 同意
        • 極同意
        我能得到親戚的支持幫助
        家人會樂意傾聽我的煩惱
        遇到困難時有人幫我出主意
        我有可以信賴的人分享苦樂
        15. 認知功能
        • 有出現
        • 沒有出現
        不斷重復同一件事(如總是提相同的問題,一句話重復多遍)
        記不住和別人的約定(如忘記和家人已約好的聚會,拜訪親朋好友的計劃)
        判斷力出現問題(在解決日常生話問題、經濟問題有困難,如不會算帳了,做出的決定經常出錯;辯不清方向或容易迷路。)
        學習使用某些日常工具或者家用電器
        (比如遙控器、微波爐、VCD等)有困難
        記不清當前的月份或者年份
        處理個人財務困難(忘了如何使用存折、忘了付水、電、煤氣賬單等)
        日常記憶和思考能力出現問題(如自己放置的東西經常找不著;經常忘了服藥;忘記要買的東西)
        缺乏興趣、愛好,活動減少。(如幾乎整天和衣躺著看電視;平時厭惡外出,常悶在家里,身體懶得活動,無精打采)
        16. 運動控制能力
        • 完全需要他人幫助才能完成
        • 需要他人在旁邊協助才能完成
        • 可以自己獨立完成
        端盛水杯子行走,能否平穩控制肢體不灑漏
        手指扣紐扣/系鞋帶,能否完成精細手部動作
        轉身/彎腰拾物,能否乎穩控制肢體保持平
        17. 學習與適應能力
        • 無法完成
        • 需要指導
        • 熟練完成
        獨立使用手機基礎功能(如發語音、查健康碼)
        適應新的生活作息/居住環境 (如子女家、新養老院)
        18. 語言功能
        • 存在障礙
        • 基本正常
        • 表達流暢
        能否清晰描述最近做過的一件事(如買菜、散步)
        能否聽懂他人的復雜話語(如告知辦事流程、叮囑注意事項)
        能否準確復述他人說的長句(如“明天上午九點去社區做體檢”)
        19. 近半年來您的情緒低落,是否影響了日常活動?
        20. 您是否因為記性變差而減少了社交聚會?
        21. 當感到孤獨時,您的睡眠質量是否會下降?
        22. 您認為身體疾病與心情煩悶之間有關系嗎?
        23. 獲得家人的關心后,您的精神狀態是否會好轉?
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