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黎平縣南泉社區老年人居家養老服務現狀調查問卷

尊敬的南泉社區老年居民：您好！我們正在進行一項關于南泉社區老年人居家養老服務現狀的調查。本調查旨在了解您的養老需求、對現有服務的評價以及相關建議，以便為改進和優化社區居家養老服務提供參考。您的回答對我們非常重要，請根據您的實際情況和真實感受填寫。本問卷采用匿名方式進行，所有數據僅用于統計分析，我們將嚴格保密您的個人信息。感謝您的支持與配合！

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

請選擇

3. 您的文化程度

未上過學小學初中高中/中專/技校大專及以上

4. 您的婚姻狀況

已婚（含再婚）喪偶離婚

5. 您是否與家人同住

是，與配偶同住是，與子女同住是，與其他親屬同住否，獨自居住

6. 您是否參加了養老保險

否是，城鄉居民養老保險是，城鎮職工養老保險

7. 您主要的經濟來源

養老金/退休金子女贍養政府補貼個人積蓄其他

8. 您目前的健康狀況

很好較好一般較差很差

9. 您目前患有哪些慢性疾病（可多選）

高血壓糖尿病心臟病腦血管疾病（如中風）關節炎骨質疏松慢性呼吸系統疾病其他

10. 您的日常生活自理能力如何

完全自理，無需幫助部分自理，某些方面需要幫助完全不能自理，生活起居依賴他人

11. 您日常生活中需要幫助的方面（可多選，完全自理者可不選）

穿衣洗漱進食如廁上下床室內行走購物做飯打掃衛生就醫取藥

12. 您是否了解南泉社區提供的居家養老服務

非常了解比較了解一般不太了解完全不了解

13. 您了解社區居家養老服務的渠道有哪些（可多選，不了解者可不選）

社區宣傳欄/通知社區工作人員告知鄰里朋友介紹街道/政府部門宣傳電視/廣播網絡/社交媒體其他

14. 您目前正在使用的社區居家養老服務有哪些（可多選，未使用任何服務者選“無”）

助餐服務（如老年食堂、送餐上門）助潔服務（如上門打掃衛生）助浴服務助行服務代購/代繳服務康復護理服務健康監測服務文化娛樂活動（如老年大學、興趣班）精神慰藉/心理咨詢服務緊急呼叫/安全監護服務法律援助服務其他無

15. 您對目前正在使用的社區居家養老服務的滿意度評價

非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意

助餐服務（如適用）

助潔服務（如適用）

康復護理服務（如適用）

文化娛樂活動（如適用）

精神慰藉服務（如適用）

緊急呼叫服務（如適用）

16. 您認為社區居家養老服務的收費水平如何

很高，難以承受較高，有一定壓力適中，可以接受較低，很實惠

17. 您希望社區增加哪些居家養老服務項目（可多選）

上門醫療服務定期體檢服務中醫保健服務老年日間照料中心適老化改造服務老年用品租賃/代購智能養老設備安裝與維護老年旅游服務法律維權服務其他

18. 您對社區養老服務中心（站）的設施和環境是否滿意

非常滿意滿意一般不滿意非常不滿意未去過

19. 您對社區養老服務人員的服務態度評價如何

非常好比較好一般比較差非常差未接觸過

20. 您是否愿意為高質量的居家養老服務支付更高費用

非常愿意比較愿意一般不太愿意非常不愿意

21. 您認為當前居家養老服務中存在的最大問題是什么

服務項目不足服務質量不高收費不合理服務人員不足或專業水平不夠宣傳不到位，不了解服務設施不完善其他

22. 您的子女是否支持您使用社區居家養老服務

非常支持比較支持一般不太支持非常不支持無子女/子女不在身邊

23. 您是否使用過智能養老設備（如智能手環、緊急呼叫器等）

經常使用偶爾使用從未使用過不知道此類設備

24. 您對使用智能技術輔助養老的接受程度

非常接受比較接受一般不太接受非常不接受

25. 您希望通過哪些方式參與社區養老活動

文藝表演手工制作健康講座棋牌活動書法繪畫體育健身志愿者服務其他

26. 總體來說，您對南泉社區居家養老服務的整體滿意度

非常不滿意

非常滿意

27. 您向其他老年人推薦南泉社區居家養老服務的可能性有多大？

不可能

極有可能

28. 您對改進和提升南泉社區居家養老服務有哪些具體的意見或建議？

29. 除了上述問題所涉及的內容，您在居家養老方面還有其他哪些需求或期望？

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