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重慶地區(qū)孤獨(dú)癥兒童家庭教育現(xiàn)狀及支持需要研究調(diào)查問(wèn)卷

一、自閉癥家庭教育現(xiàn)狀與需要調(diào)查問(wèn)卷
（一）孩子基本情況

1. 孩子性別?

男女

2. 孩子年齡?

1-3歲4-6歲7-9歲10歲及以上

3. 孩子是否為獨(dú)生子女?

是否

4. 孩子家族中是否有孤獨(dú)癥病史?

無(wú)有

5. 孩子目前發(fā)展?fàn)顩r較好的能力?

社交能力語(yǔ)言能力生活自理能力認(rèn)知能力身體健康狀況其他

（二）家庭基本情況

6. 您的家庭所在地是?

渝中區(qū)江北區(qū)南岸區(qū)九龍坡區(qū)沙坪壩區(qū)大渡口區(qū)北碚區(qū)渝北區(qū)巴南區(qū)涪陵區(qū)綦江區(qū)大足區(qū)長(zhǎng)壽區(qū)江津區(qū)合川區(qū)永川區(qū)南川區(qū)璧山區(qū)銅梁區(qū)潼南區(qū)榮昌區(qū)萬(wàn)州區(qū)開州區(qū)梁平區(qū)黔江區(qū)武隆區(qū)城口縣豐都縣墊江縣忠縣云陽(yáng)縣奉節(jié)縣巫山縣巫溪縣石柱土家族自治縣秀山土家族苗族自治縣酉陽(yáng)土家族苗族自治縣彭水苗族土家族自治縣

7. 家中主要負(fù)責(zé)照顧孩子生活起居及教育的人員?

母親父親祖父母外祖父母其他

8. 主要照料者受教育程度

初中及以下高中/中專專科本科及以上

9. 家庭每月為孩子支付的特殊教育相關(guān)費(fèi)用?

800元及以下801-1400元1401-2000元2001元及以上

（三）家庭育兒觀念、行為、需求

10. 您認(rèn)為孤獨(dú)癥兒童接受專業(yè)特殊教育機(jī)構(gòu)訓(xùn)練的必要性?

非常有必要有必要無(wú)所謂沒必要

11. 當(dāng)在孤獨(dú)癥兒童家庭教育中遇到難題時(shí)，您最常采用的解決方式?

向孩子所在教育/康復(fù)機(jī)構(gòu)的老師咨詢自行摸索嘗試解決借助網(wǎng)絡(luò)、電視等傳媒獲取方法、與其他孤獨(dú)癥兒童家長(zhǎng)交流取經(jīng)尋求專業(yè)醫(yī)生/治療師指導(dǎo)放棄嘗試，順其自然

12. 您最關(guān)注孩子哪方面的成長(zhǎng)與發(fā)展?

語(yǔ)言表達(dá)與理解能力社會(huì)交往能力生活自理能力情緒控制能力認(rèn)知學(xué)習(xí)能力行為規(guī)范能力

13. 您對(duì)孤獨(dú)癥兒童家庭教育的認(rèn)知程度?

完全不了解了解較少一般比較了解非常了解

14. 您是否接受過(guò)針對(duì)孤獨(dú)癥兒童的家庭教育指導(dǎo)培訓(xùn)?

從未接受過(guò)偶爾接受定期接受

15. 您在家庭教育中最困擾的問(wèn)題?

缺乏專業(yè)教養(yǎng)方法孩子配合度低自身精力不足經(jīng)濟(jì)壓力大無(wú)人協(xié)助照料缺乏交流傾訴對(duì)象

16. 您最需要的家庭教育支持類型?

專業(yè)教養(yǎng)技巧培訓(xùn)一對(duì)一家庭教育指導(dǎo)家長(zhǎng)互助交流平臺(tái)心理疏導(dǎo)服務(wù)免費(fèi)康復(fù)資源對(duì)接政策解讀與咨詢

二、社會(huì)支持評(píng)定量表
（一）正式支持
說(shuō)明:以下兩部分內(nèi)容，請(qǐng)結(jié)合過(guò)去的實(shí)際情況作答，在對(duì)應(yīng)選項(xiàng)處打“√”，切勿遺漏。

17. 照顧孤獨(dú)癥孩子遇到挫折時(shí)，能得到他人的鼓勵(lì)與安慰的情況如何?

沒有偶爾很多非常多

18. 因照顧孤獨(dú)癥孩子產(chǎn)生負(fù)面情緒時(shí)，有可傾訴對(duì)象的情況如何?

沒有偶爾很多非常多

19. 他人能認(rèn)可我為照顧孤獨(dú)癥孩子所付出努力的情況如何?

沒有偶爾很多非常多

20. 有他人能協(xié)助分擔(dān)孤獨(dú)癥孩子日常照料工作的情況如何?

沒有偶爾很多非常多

21. 遇到突發(fā)狀況或自身需要外出時(shí)，有人能臨時(shí)照料孤獨(dú)癥孩子的情況如何?

沒有偶爾很多非常多

22. 帶孤獨(dú)癥孩子就醫(yī)、參與康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，能獲得交通協(xié)助的情況如何?

沒有偶爾很多非常多

23. 有人能協(xié)助處理家務(wù)，減輕我照料孤獨(dú)癥孩子負(fù)擔(dān)的情況如何?

沒有偶爾很多非常多

24. 能獲得食物、衣物或金錢方面的支援，用于照顧孤獨(dú)癥孩子的情況如何

沒有偶爾很多非常多

25. 有人能陪同或協(xié)助帶孤獨(dú)癥孩子就醫(yī)、參與康復(fù)訓(xùn)練的情況如何?

沒有偶爾很多非常多

26. 遇到緊急困難時(shí)，能快速找到人為照顧孤獨(dú)癥孩子提供協(xié)助的情況如何?

沒有偶爾很多非常多

27. 能獲得孤獨(dú)癥相關(guān)的醫(yī)療、教養(yǎng)知識(shí)與技巧指導(dǎo)的情況如何?

沒有偶爾很多非常多

28. 有同行家長(zhǎng)或?qū)I(yè)人士與我探討孤獨(dú)癥育兒難題的情況如何?

沒有偶爾很多非常多

29. 有人協(xié)助對(duì)接孤獨(dú)癥教養(yǎng)所需各類服務(wù)資源的情況如何?

沒有偶爾很多）非常多

（二）非正式支持
請(qǐng)回顧過(guò)去3-6個(gè)月的情況，評(píng)估下列對(duì)象/團(tuán)體對(duì)您照顧孩子的協(xié)助程度，在對(duì)應(yīng)選項(xiàng)處打“√”。

30. 配偶或者伴侶對(duì)您照顧孩子的協(xié)助程度?

完全沒有幫助有些幫助普通很有幫助非常有幫助

31. 孤獨(dú)癥子女以外的兄弟姐妹對(duì)您照顧孩子的協(xié)助程度?

完全沒有幫助有些幫助普通很有幫助非常有幫助

32. 本人父母對(duì)您照顧孩子的協(xié)助程度?

完全沒有幫助有些幫助普通很有幫助非常有幫助

33. 配偶/伴侶的父母對(duì)您照顧孩子的協(xié)助程度?

完全沒有幫助有些幫助普通很有幫助非常有幫助

34. 本人兄弟姐妹對(duì)您照顧孩子的協(xié)助程度?

完全沒有幫助有些幫助普通很有幫助非常有幫助

35. 配偶/伴侶的兄弟姐妹對(duì)您照顧孩子的協(xié)助程度?

完全沒有幫助有些幫助普通很有幫助非常有幫助

36. 其他親戚對(duì)您照顧孩子的協(xié)助程度?

完全沒有幫助有些幫助普通很有幫助非常有幫助

37. 朋友對(duì)您照顧孩子的協(xié)助程度?

完全沒有幫助有些幫助普通很有幫助非常有幫助

38. 鄰居對(duì)您照顧孩子的協(xié)助程度?

完全沒有幫助有些幫助普通很有幫助非常有幫助

39. 同事對(duì)您照顧孩子的協(xié)助程度?

完全沒有幫助有些幫助普通很有幫助非常有幫助

40. 其他孤獨(dú)癥兒童家長(zhǎng)對(duì)您照顧孩子的協(xié)助程度?

完全沒有幫助有些幫助普通很有幫助非常有幫助

41. 社區(qū)工作人員對(duì)您照顧孩子的協(xié)助程度?

完全沒有幫助有些幫助普通很有幫助非常有幫助

42. 宗教團(tuán)體人員對(duì)您照顧孩子的協(xié)助程度?

完全沒有幫助有些幫助普通很有幫助非常有幫助

43. 專業(yè)治療師對(duì)您照顧孩子的協(xié)助程度?

完全沒有幫助有些幫助普通很有幫助非常有幫助

44. 保姆、幼兒園/學(xué)校工作人員對(duì)您照顧孩子的協(xié)助程度?

完全沒有幫助有些幫助普通很有幫助非常有幫助

45. 醫(yī)生對(duì)您照顧孩子的協(xié)助程度?

完全沒有幫助有些幫助普通很有幫助非常有幫助

46. 護(hù)理人員對(duì)您照顧孩子的協(xié)助程度?

完全沒有幫助有些幫助普通很有幫助非常有幫助

47. 早期干預(yù)機(jī)構(gòu)工作人員對(duì)您照顧孩子的協(xié)助程度?

完全沒有幫助有些幫助普通很有幫助非常有幫助

48. 殘聯(lián)及其他相關(guān)部門工作人員對(duì)您照顧孩子的協(xié)助程度?

完全沒有幫助有些幫助普通很有幫助非常有幫助

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