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造口患者綜合情況調(diào)查問卷

您好！這是一份關(guān)于造口患者健康狀況及生活質(zhì)量的調(diào)查問卷。本問卷旨在了解您的基本情況、應(yīng)對壓力的方式、生活質(zhì)量、自我管理能力以及情緒狀態(tài)等信息，以便為您提供更精準(zhǔn)的健康服務(wù)。問卷采用匿名方式進(jìn)行，所有數(shù)據(jù)僅用于研究分析，請您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)作答。感謝您的支持與配合！

1. 性別

男女

2. 年齡

3. 職業(yè)

4. 婚姻狀況

已婚未婚/喪偶

5. 文化程度

小學(xué)及以下初高中大專及以上

6. 居住方式

獨(dú)居與配偶共同居住與配偶及兒女共同居住與兒女及其他人共同居住

7. 居住地

城鎮(zhèn)農(nóng)村

8. 家庭人均月收入

<30003001-5000>5000

二元應(yīng)對量表

本量表用來測評您和您的照顧者是如何應(yīng)對壓力。請?jiān)诖痤}時(shí)根據(jù)您個(gè)人的情況做出最佳選擇。請盡量誠實(shí)答題，答案無對錯(cuò)之分。

9. 您如何與您照顧對象溝通您的壓力?

很少
偶爾
有時(shí)
經(jīng)常
非常頻繁

我讓他/她知道，我很感謝他/她實(shí)際的支持、建議和幫助

當(dāng)我比較忙的時(shí)候，我會(huì)請他/她幫忙

當(dāng)我做得還不夠好或者當(dāng)我遇到問題時(shí)，我會(huì)通過我的行為讓他/她知道

我坦誠地告訴他/她我的真實(shí)感受并會(huì)感謝他/她的支持

10. 當(dāng)您有壓力時(shí)，您的照顧對象如何做?

很少
偶爾
有時(shí)
經(jīng)常
非常頻繁

他/她能感受并理解我的壓力

他/她會(huì)告訴我他/她在我身邊

他/她責(zé)備我沒有很好的應(yīng)付壓力

他/她幫助我從不同角度看待壓力情境

他/她注意傾聽我訴說，讓我有機(jī)會(huì)溝通困擾我的原因

他/她沒有認(rèn)真對待我的壓力

他/她提供支持，但是不情愿或不積極

為了幫助我應(yīng)對困境，他/她分擔(dān)通常需要我做的事情

他/她可以幫助我分析情況，以使我更好地面對問題

當(dāng)我太忙時(shí)，他/她可以幫助我

當(dāng)我有壓力時(shí)，他/她傾向于回避

11. 當(dāng)您的照顧對象有壓力時(shí)，他/她如何與您溝通?

很少
偶爾
有時(shí)
經(jīng)常
非常頻繁

他/她讓我知道他/她感謝我實(shí)際的支持，建議，和幫助

當(dāng)他/她比較忙的時(shí)候，他/她會(huì)請我?guī)兔?/div>

當(dāng)他/她做得還不夠好或者當(dāng)他/她有問題時(shí)，他/她會(huì)通過他/她的行為告訴我

他/她坦誠地告訴我有關(guān)他/她的真實(shí)感受并會(huì)感謝我對他/她的支持

12. 當(dāng)您的照顧對象有壓力時(shí)，您如何做?

很少
偶爾
有時(shí)
經(jīng)常
非常頻繁

我對他/她的壓力表示同情和理解

我會(huì)告訴他/她，我就在他/她身邊

我責(zé)備他/她沒有很好應(yīng)付壓力

我告訴他/她也許情況并沒有那么糟糕并幫助他/她從不同角度看待壓力情境

我注意傾聽他/她訴說，讓他/她有機(jī)會(huì)溝通困擾他/她的原因

我沒有認(rèn)真對待他/她的壓力

當(dāng)他/她有壓力時(shí)，我傾向于回避

我不情愿或不主動(dòng)地提供支持，因?yàn)槲艺J(rèn)為他/她應(yīng)該自己處理自己的問題

為了幫助他/她應(yīng)對困境，我會(huì)承擔(dān)通常需要他/她做的

我會(huì)試圖與他/她一起客觀地分析情況，以使他/她能理解和改變困境

當(dāng)他/她感到有太多事情要做時(shí)，我會(huì)幫助他/她

13. 當(dāng)您與您的照顧對象都有壓力時(shí)，你們?nèi)绾巫?

很少
偶爾
有時(shí)
經(jīng)常
非常頻繁

我們試著共同面對問題并尋找明確的解決方案

我們一起認(rèn)真地討論所面臨的問題及需要采取的應(yīng)對措施

我們相互幫助，使雙方從不同角度正確地分析問題

我們一起從事一些活動(dòng)來放松身心，比如按摩、聽音樂

我們彼此深愛對方，可以用愛的方式來應(yīng)對壓力

造口病人生活質(zhì)量量表

為了了解您的生活質(zhì)量狀況，以便更好地為您提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，請您認(rèn)真閱讀下列問題，在最符合您情況的得分上打“√”。

14. 生活質(zhì)量狀況

總是
有時(shí)
很少
從不

當(dāng)造口袋充滿時(shí)，我會(huì)感到不安與焦慮

我需要了解最近的衛(wèi)生間位置信息

初次見面的人讓我心生顧慮，擔(dān)心接觸

白天我常常感到體力不支，容易疲勞

我的造口狀況影響了與他人的正常交往

隱藏佩戴造口袋的事實(shí)對我來說頗具挑戰(zhàn)性

即便和別人在一起，我也常常感到孤獨(dú)

我的夜間睡眠質(zhì)量不佳，常感困擾

我擔(dān)心自己會(huì)成為親近之人的累贅

白天我需要安排適當(dāng)?shù)男菹r(shí)間以恢復(fù)體力

我擔(dān)心家人在我周圍會(huì)感到不自在

我盡量避免與朋友有親密的身體接觸

對我來說，離家過夜是一件難事

造口讓我對自己的身體產(chǎn)生了尷尬感

我擔(dān)心造口袋散發(fā)出的氣味會(huì)令人不悅

我擔(dān)心造口袋會(huì)發(fā)出聲響，引起注意

我擔(dān)心造口會(huì)發(fā)出排氣、出水等聲音

造口讓我覺得自己在異性面前缺乏魅力

由于造口袋的存在，我的著裝選擇受到了限制

我擔(dān)心造口袋會(huì)意外松開，造成不便

腸造口自我管理問卷

請您認(rèn)真閱讀下列問題，根據(jù)您最近的實(shí)際情況，選出最適合您的情況打“√”。

15. 造口護(hù)理管理

沒有
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是

我具備獨(dú)立更換造口袋及使用造口附件產(chǎn)品的能力

在造口專科護(hù)士的指導(dǎo)下，我能夠選擇適合的造口袋與附件產(chǎn)品

我能自主清潔造口及其周圍皮膚

我了解造口袋及附件產(chǎn)品的正確儲(chǔ)存方法

我掌握何時(shí)需要更換造口袋或底盤的時(shí)機(jī)

我能根據(jù)造口的形狀精確裁剪底盤

我能自己處理造口袋中的氣體和糞便

遇到造口護(hù)理難題時(shí)，我能尋找有效的解決方案

我熟悉造口袋的清洗流程

16. 信息管理

沒有
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是

我能夠獲取到相關(guān)的疾病信息

我愿意與病友分享造口護(hù)理心得與情感體驗(yàn)

我經(jīng)常通過閱讀、上網(wǎng)等方式獲取疾病相關(guān)知識(shí)

在治療護(hù)理中遇到困惑時(shí)，我會(huì)向醫(yī)護(hù)人員尋求幫助

我愿意成為造口志愿者，為需要幫助的人提供支持

17. 癥狀管理

沒有
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是

我能夠監(jiān)測造口周圍皮膚及排便情況的變化

無論造口狀況如何，我都會(huì)定期到造口專家門診進(jìn)行復(fù)查

當(dāng)造口出現(xiàn)問題時(shí)，我會(huì)及時(shí)到專家門診進(jìn)行復(fù)查

我能夠判斷造口是否存在異常或并發(fā)癥

18. 日常生活管理

沒有
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是

我遵循少食多餐、細(xì)嚼慢咽的飲食原則

我的飲食習(xí)慣均衡，注重蔬菜水果的攝入

我能夠根據(jù)自身身體狀況選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式

我避免攝入易引發(fā)腹瀉、便秘和脹氣的食物

我會(huì)避免提重物或讓造口受到直接撞擊

我傾向于穿著寬松、舒適的衣服，以方便造口護(hù)理

我能夠根據(jù)自身身體情況適量參與家務(wù)勞動(dòng)

在洗澡、旅行等日常活動(dòng)中，我會(huì)采取適當(dāng)?shù)脑炜谧o(hù)理措施

19. 心理管理

沒有
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是

我努力改變自己是家人負(fù)擔(dān)的觀念

我能夠有效控制因造口而產(chǎn)生的負(fù)面情緒

在遇到困難時(shí)，我會(huì)向家人或朋友尋求情感支持和幫助

當(dāng)心情低落時(shí)，我會(huì)轉(zhuǎn)移注意力，關(guān)注其他事物

醫(yī)院焦慮抑郁量表

20. 醫(yī)院焦慮抑郁評估

幾乎所有時(shí)候
大多數(shù)時(shí)候
有時(shí)
根本沒有

我感到緊張(或痛苦)(A)

我對以往感興趣的事情還是有興趣(D)

我感到有點(diǎn)害怕，好象預(yù)感到有什么可怕事情要發(fā)生(A)

我能夠哈哈大笑，并看到事物好的一面(D)

我的心中充滿煩惱(A)

我感到愉快(D)

我能夠安閑而輕松地坐著(A)

我對自己的儀容(打扮自己)失去興趣(D)

我有點(diǎn)坐立不安，好像感到非要活動(dòng)不可(A)

我對一切都是樂觀地向前看(D)

我有一種恐慌感(A)

我好像感到情緒在漸漸低落(D)

我感到有點(diǎn)害怕，好像某些事情在往壞的方向發(fā)展(A)

我能安靜地欣賞一本書或一項(xiàng)好的廣播或電視節(jié)目(D)

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